Hypertension Artérielle


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Lutter contre l’hypertension grâce à un pacemaker

Facteur de risque majeur de pathologies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle (HTA) concerne 14 millions de personnes en France. Sa prise en charge repose sur des règles d’hygiène de vie et des médicaments. Dans 5 % des cas cependant, ces mesures restent insuffisantes, c’est l’hypertension artérielle résistante. La chirurgie offre de nouvelles alternatives.

Parmi les stratégies étudiées, la stimulation du baroréflexe utilise un dispositif implantable de type pacemaker pour leurrer le cerveau et lui faire déclencher des mécanismes qui vont diminuer la pression artérielle. Deux malades ont déjà été opérés en France pour diminuer leur hypertension, moins d’un millier dans le monde. Le point sur cette nouvelle technique et ses perspectives.

De la pression artérielle à l’hypertension artérielle résistante

Pacemaker anti-HTALa pression artérielle (PA) est la force exercée par le sang contre la paroi des artères. Elle varie en fonction de l’amplitude et de la fréquence des contractions cardiaques, du diamètre et de l’élasticité des artères, du volume de sang dans l’organisme. L’âge, le tabagisme, l’excès decholestérol, le diabète… y sont associés ou la rendent plus sévère. Elle est aussi influencée par la génétique.

Pour la mesurer, le médecin retient deux chiffres : le plus élevé correspond à la pression maximale (ou systolique), exercée au moment où le cœur chasse le sang dans les artères, le plus faible à la pression minimale (ou diastolique), au moment où il se remplit à nouveau. Au-delà de « 14-9 » (centimètres de mercure), ou 140/90 millimètres de mercure, c’est l’hypertension artérielle (HTA), l’un des principaux facteurs de risque d’accidents vasculaires cérébraux, de pathologies cardiaques, d’insuffisance rénale et de démences liées à l’âge.

Depuis plus de trente ans, la prise en charge de l’hypertension artérielle repose sur des règles d’hygiène de vie et des médicaments, souvent plusieurs, pour agir sur les différents paramètres impliqués. Sur les 14 millions de Français hypertendus, 11 millions prennent un traitement médicamenteux. Le Dr Bernard Vaïsse1, cardiologue et président du Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle, précise : « Lorsque le traitement est bien conduit, 40 à 50 % des patients reviennent dans les normes -donc à une pression artérielle inférieure à 140 et 90 mm de mercure- avec un seul médicament, 60 à 70 % avec deux, 80-90 % avec trois, 95 % avec quatre. »Restent 5 % de malades chez qui la pression artérielle ne redescend pas suffisamment et qui pourraient être des candidats potentiels aux techniques interventionnelles dont la stimulation du baroréflexe.

Le baroréflexe, système-clé pour réguler la pression artérielle

La pression artérielle est régulée entre autres par le cerveau qui module l’activité du système sympathique, le système du stress, et parasympathique (ou système vague), connu pour mettre l’organisme au repos. Pour faire chuter la pression, une première approche, mise en œuvre dans la dénervation rénale (voir encadré), diminue l’activité du système sympathique. La seconde vise aussi à augmenter l’activité du système parasympathique. C’est celle utilisée dans la stimulation du baroréflexe.

Le Pr Atul Pathak1, pharmacologue et cardiologue, spécialiste des maladies cardiovasculaires détaille : « Le baroréflexe fonctionne grâce à des récepteurs mécaniques -les barorécepteurs- situés dans la paroi des artères carotidiennes. Plus la pression sanguine augmente, plus ils se distendent et stimulent les fibres nerveuses qui se dirigent vers le tronc cérébral où se trouve le centre de régulation de la pression artérielle. Ce dernier va alors ralentir le cœur et dilater les artères, ce qui a pour effet de diminuer la pression. » Ce même reflexe est mis en jeu avec des mécanismes opposés lorsque la pression baisse.

Des barorécepteurs sont présents à la sortie du cœur et sur les artères carotides qui irriguent le cerveau. Ils mesurent constamment la pression pour l’adapter aux différentes positions (debout, couché…) ou activités, et ainsi protéger le cerveau. Dans l’hypertension artérielle, ils ne fonctionnent pas correctement si bien que la pression reste constamment élevée.

Un dispositif implantable stimule le baroréflexe

Le stimulateur remplace le message nerveux que les barorécepteurs sont censés envoyer au tronc cérébral afin de restaurer le baroréflexe. Le seul appareil commercialisé est le stimulateur Néo™ de CVRx2. Son boîtier, semblable à celui d’un pacemaker cardiaque, se place dans une poche créée sous la clavicule, tandis que son électrode est suturée sur la carotide, au niveau des barorécepteurs. L’intervention dure une à deux heures, sous anesthésie locale ou générale. L’appareil peut ensuite être réglé à distance.
La stimulation du baroréflexe a déjà été testée sur plusieurs centaines de malades, principalement aux États-Unis, au Canada et en Europe (Allemagne) dans le cadre de l’hypertension artérielle résistante et de l’insuffisance cardiaque. L’étude clinique la plus sérieuse3, concernant l’hypertension, est un essai multicentrique effectué en double aveugle chez 265 volontaires hypertendus non contrôlés. L’appareil était un modèle de première génération également produit par CVRx.

Ci-dessous une vidéo promotionnelle en anglais de la compagnie CVRx sur ce produit qui explique son fonctionnement.

L’objectif était de vérifier l’efficacité et la sécurité de la stimulation à six mois puis à douze. Les résultats ont pu apparaître décevants. « L’appareil excitait correctement les fibres nerveuses mais la baisse de pression dans le groupe « stimulé«  n’était pas statistiquement significative, précise le Pr Pathak. Elle était nette chez certains volontaires et se maintenait à douze mois, mais d’autres ne répondaient pas, ou pas suffisamment. Tout l’enjeu est de trouver comment repérer les premiers ». Une seconde étude4 a confirmé que la baisse de pression se maintenait au-delà de quatre ans.

Deux implantations ont déjà eu lieu en France

Deux stimulateurs ont pour l’instant été implantés en France. La première intervention a eu lieu en juillet 2013 à l’Hôpital de la Croix Rousse à Lyon5 ; la seconde, fin septembre à Monaco6. Les patients opérés avaient déjà fait plusieurs accidents cardiovasculaires du fait de leur hypertension. La dénervation rénale avait été envisagée mais ils présentaient des contre-indications.

Le Pr Pierre Lantelme1, qui a dirigé l’intervention lyonnaise, revient sur le profil du premier patient : « Un homme de 77 ans, en bonne forme physique et encore actif, dont la tension n’était pas contrôlée malgré un traitement qui avait associé jusqu’à sept médicaments, six au moment de l’opération. Sa pression artérielle, mesurée sur 24 heures, était autour de 17. S’agissant d’une moyenne, cela signifie qu’elle atteignait des pics supérieurs à 23, voire plus ».

Depuis l’intervention, l’homme a été revu à plusieurs reprises pour évaluer la tolérance et l’efficacité du dispositif. Lors de la dernière consultation, sa pression artérielle sur 24 heures était redescendue à 15,5. Un chiffre que le Pr Lantelme et son équipe espèrent stabiliser, peut-être encore améliorer en augmentant progressivement l’intensité de la stimulation.

Une solution prometteuse… pour des malades bien sélectionnés

Les spécialistes français insistent sur la nécessité de bien sélectionner les patients candidats à l’intervention. « L’objectif actuel n’est pas d’alléger le traitement médicamenteux mais de compléter son efficacité lorsqu’on est sûr qu’il est bien adapté, bien pris et qu’il ne suffit pas à ramener la pression dans les normes« , précise le Pr Lantelme. Pour les médecins en effet, la première cause d’hypertension résistante, c’est la mauvaise observance. Le Dr Vaïsse note qu’un malade sur deux ne suit pas son traitement correctement : « Les médicaments doivent être pris quotidiennement, à vie. Il faut prendre le temps d’expliquer aux patients ce qu’est l’hypertension artérielle et pourquoi il faut la soigner« .

Pour l’instant, les nouvelles procédures chirurgicales (stimulation du baroréflexe et dénervation rénales) ne concernent finalement que 2 à 3 % des malades hypertendus, ce qui, à l’échelle de notre pays, représente tout de même quelques centaines de milliers de personnes jusqu’à présent sans solution.

Si leur intérêt se confirme, elles pourraient, dans un second temps, permettre de diminuer le nombre et/ou les quantités de médicaments, donc les contraintes du traitement, ce qui améliorerait son suivi. L’hypertension artérielle étant très généralement multifactorielle, les spécialistes interrogés n’imaginent pas, cependant, pouvoir supprimer totalement les médicaments qui ont fait leurs preuves et sont plutôt bien supportés.

Comme beaucoup d’autres pathologies sont liées à un déséquilibre des systèmes sympathique et parasympathique, le Pr Pathak s’attend en outre à voir arriver de nouvelles indications ou extensions d’indication au stimulateur du baroréflexe. L’insuffisance cardiaque a déjà fait l’objet d’études mais d’autres maladies comme l’insuffisance rénale, l’apnée du sommeil, le syndrome métabolique ou encore le diabète de type 2… pourraient aussi en bénéficier.

Stimulation du baroréflexe ou dénervation rénale ?

Apparue il y a quelques années, la dénervation rénale7,8 consiste à détruire certaines fibres nerveuses au niveau des artères rénales pour diminuer l’activité du système nerveux sympathique qui augmente la pression. La stimulation du baroréflexe et la dénervation rénale étant très récentes, il est difficile de juger de la supériorité de l’une sur l’autre. La première semble toutefois présenter moins de contre-indications. Elle est aussi moins radicale puisqu’elle reste ajustable dans le temps.

Le coût de ces techniques doit aussi être considéré. La dénervation rénale demande à l’établissement d’acquérir un générateur et une sonde spécifique pour un total d’environ 33 000 €. Le stimulateur du baroréflexe en vaut 20 000 à lui seul, sans compter les changements de batterie. Des sommes à rapporter au taux de complications évitées.
En France, l’intérêt médico-économique de ces « technologies innovantes et coûteuses » est évalué au travers d’études spécifiques qui président à leur prise en charge par la Sécurité Sociale. Un premier programme, comparant la dénervation rénale aux seuls médicaments, va bientôt s’achever. Un second pourrait débuter courant 2014 avec la stimulation du baroréflexe. Il permettra d’en faire bénéficier davantage de malades, avant, peut-être, de valider cette technique comme une option supplémentaire lorsque les médicaments ne suffisent pas.

Audrey Plessis

Créé le 11 octobre 2013

Sources :

1. Entretien avec le Dr Bernard Vaïsse, cardiologue, service de Cardiologie, rythmologie et hypertension artérielle du CHU de La Timone (Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille), président du Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA).
– Entretien avec le Pr Atul Pathak, cardiologue et pharmacologue, service de cardiologie de l’Hôpital de Rangueil (CHU de Toulouse).
– Entretien avec le Pr Pierre Lantelme, cardiologue, chef du service de cardiologie et de l’unité d’hypertension artérielle de l’Hôpital de la Croix-Rousse (Hospices civils de Lyon).
2. CVRx, seule société à s’être lancée dans la stimulation du baroréflexe. Seul le Néo™, stimulateur de seconde génération apparaît sur le site internet. Le Rhéos™, son premier appareil, était plus volumineux et comportait deux électrodes.
3. Bisognano JD et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial, J Am Coll Cardiol. 2011 Aug 9;58(7):765-73.
4. Bakris GL et al. Baroreflex activation therapy provides durable benefit in patients with resistant hypertension: results of long-term follow-up in the Rheos Pivotal Trial. J Am Soc Hypertens. 2012 Mar-Apr;6(2):152-8.
5. Hypertension : un pacemaker pour traitement, une 1ère en France, communiqué des Hospices civils de Lyon, 19 juillet 2013.
6. HTA : après Lyon, implantation d’un stimulateur du barorécepteur à Monaco, Theheart.org, 26 septembre 2013.
7. Pathak A et al. Expert consensus: renal denervation for the treatment of arterial hypertension, Arch Cardiovasc Dis. 2012 Jun-Jul;105(6-7):386-93.
8. Dénervation rénale, des applications potentielles dans l’hypertension résistante et Dénervation rénale : les hypertensiologues mettent les choses au point, Theheart.org, 28 mai et 13 juin 2013.

– L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié en septembre un Panorama mondial de l’hypertension après en avoir fait le thème de la journée mondiale de la santé en 2013.
– Le Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA), qui propose un livret téléchargeable à destination des malades hypertendus.
– Le Centre-hypertension.org, site de l’unité d’hypertension artérielle de l’Hôpital européen Georges Pompidou, pour la description des examens et différents traitements proposés contre l’hypertension. La dénervation rénale y est bien expliquée.
– Les Hospices Civils de Lyon ont publié un communiqué pour présenter la dénervation rénale :Nouvel espoir pour les malades hypertendus en échec thérapeutique (11 mars 2013), ainsi que pour annoncer la pose du premier simulateur du baroréflexe : Hypertension : un pacemaker pour traitement, une 1ère en France (19 juillet 2013).

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